リウマチと妊娠・出産について 奥田 恭章
妊娠前の準備
まず、それぞれの患者さん毎に病気の状態、活動性、リウマチの治療内容が異なりますので、
主治医に必ず相談し、薬の調整（中止を含め）や指導を受けてから、計画的に妊娠をするのが大切です。
また、さまざまな点で家族の協力が非常に重要ですので、家族の協力体制を確認してください。
次に、医師の立場から妊娠前にできるだけ望ましい状態を述べます。
年齢を考慮しましょう
高齢になるほど、リウマチの有無にかかわらず、流産や奇形出産の危険性は高くなります。できるだけ、若いうちに妊娠、出産を計画しましょう。
リウマチのコントロールが良好であることが望ましいです。
計画前に抗リウマチ薬や生物学的製剤を用いできる限り、リウマチ活動性を低下させておくことが重要です。
消炎鎮痛剤はできるだけ減量または中止しておきましょう
妊娠しやすさという点から、痛み止めは胎盤形成においてマイナスの方向に働くとされています。
中止または頓用にしておくことが望ましいです。ただし、催奇形性はほぼ否定的です。
基本的には抗リウマチ薬は中止し、少量のステロイド（プレドニゾロンで10mg/日以下）で妊娠するようにする指導します
よく使用されるメトトレキサート（リウマトレックスやメトレート）は、最低一排卵周期はあけてから妊娠する必要があります。
しかし、活動性が高く、妊娠を希望される場合は、催奇形性がほぼ否定的なエンブレルまたはアザルフィジン EN等を相談の上、
継続使用する場合もあります。これは、主治医と十分相談の上、決めてください。
治療中に非計画的に妊娠してしまった場合
リウマトレックス、アラバ、プログラフなど免疫抑制剤を服用中だった場合は、催奇形性などの点から基本的に中絶を勧めます。海外の報告で、 リウマトレックス内服中に妊娠が判明し中止後に、強く出産を希望した患者さんで妊娠を継続した時に、出生児での奇形の頻度は結果的にそれほど高くなかったという報告もありますが、 基本的には中絶を考慮すべきであると思います。他の抗リウマチ剤やエンブレルは、妊娠が判明した段階で中止を基本としますが、 リウマチの活動性がかなり高い場合は患者さんに危険性等を説明のうえ、継続することもあります。
妊娠中の薬物療法
少量のプレドニゾロンは、催奇形性、胎児毒性も否定的なため、妊娠中も継続可能と思われます。
プレドニゾロンの内服量が多いときは減量を検討します。
抗リウマチ薬の中でアザルフィジンENは妊娠中期まではかなり安全とされていますが、後期には胎児黄疸の頻度が上昇するとされており、
妊娠中期には中止します。また、消炎鎮痛剤も妊娠中期までは頓用での使用は可能ですが、後期には胎児毒性が報告されており、
使用しないようにします。エンブレルは、臍帯血への移行も非常に少なく、胎児毒性もほとんどないため、
プレドニゾロンと同様に継続使用下での出産が可能と報告されはじめています。
出産後の薬物療法
出産後はリウマチの活動性が上昇することが多く、抗リウマチ薬や生物学的製剤の治療を再開します。
また、コントロールが得られるまで、一時的にプレドニゾロンの内服量を増量する必要があるかもしれません。
授乳を避ける場合は上記で問題ありませんが、授乳を希望される場合は、ほとんど影響がないとされるエンブレルやアザルフィジンENの投与、
プレドニゾロンの増量等で対応します。